2021年11月，一次看似普通的住院，却彻底改变了被保险人对保险的认知。彼时，她因“咽痛一周、血小板骤降”入院，最终被确诊为系统性红斑狼疮，并伴有狼疮性肾炎。面对突如其来的疾病，被保险人第一时间想到了自己多年前投保的两份重疾险——一份是2009年购买的附加08定期重大疾病保险，保额10万元；另一份是2020年补充的附加惠加保特定疾病保险，保额同样为10万元。她以为，这份保障能为自己带来一丝慰藉。

    然而，2025年7月，当她正式向保险公司提交理赔申请时，等来的不是救命钱，而是一纸冰冷的《理赔决定通知书》。保险公司以“未达到合同约定的给付标准”为由，拒绝赔付。

理由是什么？保险公司称，被保险人的“肌酐清除率”指标未低于30ml/分，不符合合同中关于“系统性红斑狼疮性肾炎”的严苛定义；同时，另一份合同要求的“肾活检确认III型以上狼疮性肾炎”，被保险人的病历中也没有明确体现。

    保险公司是大资本，在全国各地势力都很强大，为了避免法律之外因素的干扰，得到公平正义的判决结果，一般保险拒赔纠纷的当事人都首选北京的律师。

保单/病例/拒赔通知

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北京君审律师事务所的律师在代理本案后，迅速抓住了案件的核心：

1. 格式条款的效力问题：合同中关于“系统性红斑狼疮性肾炎”的定义，并非行业通用标准，而是保险公司自行增加并限缩的条款，属于限责条款。

2. 说明义务的履行缺失：保险公司未能提供证据证明，其在投保时已就这些复杂的专业定义向投保人进行明确解释和说明。

3. 合理性质疑：保险公司未能证明“肌酐清除率低于30ml/分”或“肾活检确认分型”属于医学界普遍认可的、合理的赔付标准。

在法庭上，君审律师指出：“保险公司不能用一个普通人看不懂、医学界不通用的标准，来剥夺一个确诊患者的理赔权利。”

聊天记录

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法院最终采纳了代理意见，认定保险公司的定义条款属于不合理地免除自身责任、限制投保人主要权利的情形，且未尽到提示和说明义务，该格式条款无效。

判决书明确指出：被保险人的病情属于合同约定的重大疾病和特定疾病范围，保险公司应当按约支付保险金。

理赔差额：从0元 → 20万元（两份合同各10万元）

北京君审保险律师事务所，专业保险律师，咨询(微信同号)：13522148480

胜诉判决书

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本案代理律师

律师介绍：

马嘉鸿律师有着丰富的从业经验。对末如实告知、先天性、遗传性、既往症、不达标准、写错病历、触发免责条款等拒赔理由有深入研究，有着大量的保险理赔胜诉经验。

擅长领域：保险理赔、保险规划

执业单位：北京君审律师事务所

执业地区：全国

执业证号：11101201811022962

咨询(微信同号)：13522148480

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